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争议不断的目标导向液体治疗:过时的是理论还

顾名思义,目标导向液体治疗(Goal-directedhemodynamic therapy,GDHT)是通过测定某些人为设定的循环生理学指标,去指导围手术期输液及药物治疗。

40年前被提出,10多年前在国内外也是研究的热点,因此对大部分麻醉医生来说,其实应该都是有所耳闻的。

然而,与国内期刊中文献报道一片欣欣向荣相比,近年来国外对GDHT的评价越发谨慎,基本一篇正面的报道后往往都会有其它意见的复议(图1)。

更有意思的是,在我查阅相关文献想更深入了解GDHT的时候,居然还有一篇分析作者利益(COI)对GDHT研究结果影响的报道,

虽然文章分析结果并不支持两者的关系紧密(close relationship),但亦不能排除他们的潜在关系(potential association)(图2)。

然而,在临床上直接观察上述现象是十分难以实现,于是就有了围绕这一“目的”的“目标”。

这些“目标”从最早最简单的心率、血压、中心静脉压等指标,慢慢发展为心输出量、每搏输出量及变异量、心指数等指标。

客观而言,这些指标的建立对于临床医生更全面地了解患者情况,提出更合理的液体治疗方案是有很大的帮助的。

因而,在我查阅多篇近期相关的荟萃分析和系统评价的报道中,GDHT在危重症患者中的收益基本是值得肯定的(图3)。

涉及液体治疗疗效的影响因素可以说是十分多了,不同因素之间还可能存在着不同程度的联系,所以真的很难一概而论。

为了使上述设立的“目标”维持在理想的范围内,GDHT除了会使用血管活性药物和正性肌力药物去干预循环外,主要通过"液体反应"(fluid responsiveness)去指导液体治疗。

简单来说,液体反应是通过给予机体一定体积的液体后,观察心输出量等指标的变化,若心输出量增加,补液继续,反之则停止(图4)。

这也是GDHT被质疑的主要方面之一,因为在循环不稳定的患者中液体反应很可能会失效,而采用血管活性药物稳定循环的同时,又容易干扰临床医生对液体反应的观察(图5)。

虽然我们不能完全否定液体反应的合理性,但这种“一刀切”的方法似乎有点给人一种只见“目标”不见“患者”的感觉。

所以,也不难理解为何Sun等在分析45例,共计12000多名患者的随机对照研究后,指出目前“最优的”GDHT策略仍不明朗,

甚至有大样本的随机研究和循证医学报道指出,GDHT不但在改善组织灌注上收效甚微,甚至相反地提高并发症发生率和死亡率。

在某种意义上,GDHT应该算是一种个体化的治疗,这一观念在40年前提出可以说是开创性的,哪怕是放到今日也未必过时。

对我而言,与其因为“方法论”的不完善而否定一个理论,还不如重新审视一下我们的“打开方式”是否正确。

即“Target population”、“Timing of the intervention”、“Type of intervention”、“Target variable”和“Target value”。(图6)

有兴趣的朋友可以下载来看一看,原文并不长,虽然看起来都是条条框框性的说教,但其实也告诉我们应该把GDHT放回个体化治疗的位置上。

也就是说,在我们临床上应用GDHT时,更应该首先关注该病例是否需要应用GDHT,毕竟目前并没有足够的证据支持它作为常规的临床路径。

比如,先前部分学者希望把GDHT纳入外科快速康复(ERAS),因为有ERAS的研究支持GDHT有利于腹部手术患者术后肠道功能的更快恢复,

然而Sun等的分析却不支持这一结果,因为这部分患者术后肠道功能快速康复不一定与GDHT有关,可能与术前肠道准备工作优化更为相关。

我们需要进一步学习和理解这些“目标”背后的心血管生理知识(见下期),而不能一叶障目。临床中多思考GDHT中监测的“目标”们告诉了我们什么,这样才能起到它们的“导向”意义。

虽然GDHT发展40年了仍争议不断,但我觉得它在临床上仍值得拥有属于它自己的位置。我们不应该盲目地抬高它,而应该更全面学习相关的生理知识,更合理地去应用它。

1.Gelman, S. Is goal-directed haemodynamictherapy dead? Eur. J. Anaesthesiol.37, 159161 (2020).

2. Saugel, B., Kouz, K. & Scheeren, T. W. L. The 5 Ts ofperioperative goal-directed haemodynamic therapy. Br. J. Anaesth. 123, 103107 (2019).

3. Sun, Y., Chai, F., Pan, C., Romeiser, J. L. & Gan, T. J.Effect of perioperative goal-directed hemodynamic therapy on postoperativerecovery following major abdominal surgery-a systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials. Crit. Care 21, 117 (2017).

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